Intakeformulier Kinder- en Kinderpaardencoaching

Intake Formulier KC + KPC + PC

1. Algemene gegevens kind

2. Algemene gegevens ouders / verzorgers

Alleen invullen indien anders dan bij 1.
Alleen invullen indien anders dan bij 1.

3. Gezinssamenstelling

-Naam broer/zus
-Geboortedatum van broer/zus
-Denk hierbij ook aan een andere gezinssituatie zoals bijv. bij een scheiding/ pleegouderschap of adoptie.

4. Medische gegevens

Medicatie invullen indien van toepassing. Naam medicijn, gebruik waarvoor, hoeveelheid en frequentie.

5. School en hulpverleningsnetwerk

Alleen invullen indien van toepassing

6. Persoonsbeeld van het kind

Hoe is uw kind in contact met anderen? Zowel met leeftijdsgenootjes als met volwassenen?
Hoe zijn de schoolprestaties van uw kind? Wat vindt hij/zij moeilijk waar is hij/zij goed in? Is er in eerder onderzoek een IQ vastgesteld? Vermeld dit dan hier.
Beschrijf in het algemeen de stemming van uw kind, waar wordt uw kind boos, blij, verdrietig of bang van? Hoe is uw kind te troosten?
Wat doet hij/zij graag en hoe vaak? Waar praat uw kind graag over?
Heeft uw kind te maken gehad met ingrijpende levensgebeurtenissen, beschrijf deze dan hier.
Denk hierbij ook aan situaties binnen het gezin/familie zoals: echtscheiding, ziekte, overlijden, werkeloosheid e.d.

7. Hulpvraag

8. Kinderpaardencoaching

Alleen invullen voor kinderpaardencoaching.

9. Overige

Bezig met versturen