Intake Formulier KC + KPC + PC If you are human, leave this field blank. Intake voor: Kindercoaching Algemeen Kinderpaardencoaching 1. Algemene gegevens kind Achternaam Roepnaam Adres Postcode + Woonplaats Telefoonnummer Email adres Geslacht Jongen Meisje Geboortedatum BSN / Nationaliteit Religie 2. Algemene gegevens ouders / verzorgers Achternaam Roepnaam Adres Alleen invullen indien anders dan bij 1. Postcode + Woonplaats Alleen invullen indien anders dan bij 1. Geboortedatum Telefoonnummer Email adres Relatie tot uw kind Toevoegen ouder of verzorger Verwijder 3. Gezinssamenstelling -Naam broer/zus -Geboortedatum van broer/zus -Denk hierbij ook aan een andere gezinssituatie zoals bijv. bij een scheiding/ pleegouderschap of adoptie. . 4. Medische gegevens Algemene gezondheid Allergieën Medicatie Medicatie invullen indien van toepassing. Naam medicijn, gebruik waarvoor, hoeveelheid en frequentie. 5. School en hulpverleningsnetwerk Naam van de school Plaats Telefoonnummer Naam leerkracht Naam Hulpverlener Alleen invullen indien van toepassing Organisatie Telefoonnummer E-mailadres Reden hulp 6. Persoonsbeeld van het kind Sociaal Hoe is uw kind in contact met anderen? Zowel met leeftijdsgenootjes als met volwassenen? Cognitief Hoe zijn de schoolprestaties van uw kind? Wat vindt hij/zij moeilijk waar is hij/zij goed in? Is er in eerder onderzoek een IQ vastgesteld? Vermeld dit dan hier. Emotioneel Beschrijf in het algemeen de stemming van uw kind, waar wordt uw kind boos, blij, verdrietig of bang van? Hoe is uw kind te troosten? Hobby’s/interesses Wat doet hij/zij graag en hoe vaak? Waar praat uw kind graag over? Ingrijpende levensgebeurtenissen Heeft uw kind te maken gehad met ingrijpende levensgebeurtenissen, beschrijf deze dan hier. Denk hierbij ook aan situaties binnen het gezin/familie zoals: echtscheiding, ziekte, overlijden, werkeloosheid e.d. 7. Hulpvraag Reden van aanmelding Hoe kijkt uw kind aan tegen de situatie Wat heeft u al gedaan en met welk resultaat? Wat hoopt u met coaching voor uw kind te kunnen bereiken? 8. Kinderpaardencoaching Alleen invullen voor kinderpaardencoaching. Heeft uw kind ervaring met paarden? Ja Nee Zo ja, op welke manier? 9. Overige Heeft u verder nog vragen of opmerkingen die van belang zijn? E-mailadres voor kopie van de intake *
